접수 번호

※

성명

홍길동

주민등록번 호

063456

-3234567

성별

남자

사 진

(필수)

도로명

주소

경기도 고양시 중앙로1길 11

전화 번호

학교 전화

031-987-6543

학교 FAX

031-987-4321

휴대전화

(학생)

010-6789-4567

휴대전화

(보호자)

010-1234-6789

졸업년도

반

번호

특별전형

일반전형

22

0

3

1

2

실기전형(기악)

학과

지원

구분

제1지망

제2지망

제3지망

제4지망

제5지망

제6지망

특별

영상음악콘텐츠과

일반

구분

제7지망

제8지망

제9지망

제10지망

제11지망

제12지망

특별

일반

중학교 성적
(석차 백분율, 학교에서 기재)

3개년 출결/봉사상황

3학년 2학기 교과목 성취도

미인정
출결상황

봉사활동

국어

사회

역사

도덕

•

결석( 0 )회

( 15 )시간

지각( 0 )회

조퇴( 0 )회

결과( 0 )회

※ 3학년 2학기 성적이 없는 경우 직전학기 성적 기재.

※ 특별전형을 지원하는 경우 성적을 기재하지 않으며, 온라인 출력시 표기되지 않음.

※ 특별전형을 지원하는 경우 학교생활기록부Ⅱ(교과성적 및 수상경력 제외)출력물을 입학원서와 함께 리라아트고등학교로 제출함. 단, 제출자료는 학교장 직인 또는 원본대조필 날인 제출

※‘개인정보보호법’ 제15조, ‘초·중등교육법’ 제25조, 제47조 및 ‘초중등교육법 시행령, 제81조, 제82조,
제84조, 제98조에 따라 수집되는 지원자의 개인정보의 이용·활용 및 ’초·중등교육법‘ 제30조의
6에 의한 제3자 제공(공공목적)에 동의합니다.

본인은 2022학년도 귀교 제1학년에 입학하고자 원서를 제출합니다.

2021년 월 일

지원자 성명 (서명 또는 인)

보호자 성명 (서명 또는 인) 학생과의 관계 :

리라아트고등학교장 귀하

검정고시 합격자

해당(○)

※ 2022년 2월 ( 졸업예정, 졸업, 다른시도 )

위에 기재한 사항이 사실과 틀림없음을 증명합니다.

2021년 월 일

한국중학교장 [직인]